Sensihair, solution perte, chute de cheveux, calvitie
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Informations spécifiques

Couleur des cheveux

Condition du cuir chevelu

Texture des cheveux


Nature des cheveux

Longueur des cheveux

cms
Démangeaisons

oui non
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?

Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?

oui non

Souffrez-vous d'une alopécie (manque de cheveux partiel ou généralisé) ?

 

 oui non

Avez-vous déjà traité votre cuir chevelu ?
(peau)

 

 oui non

Avez-vous déjà traité vos cheveux ?
(tige)

 

 oui non

Combien de temps avez-vous suivi ce traitement?

 

À quel moment ?

 

Avez-vous traité avec des produits cosmétiques ?

 

 oui non

Avez-vous traité avec des produits sous prescription médicale ?

 

 oui non

Quel est le résultat constaté sur votre
chute de cheveux ?
Aucun

Ralenti

Stabilisé Repousse

Vous souhaitez :

Ralentir votre chute de cheveux ?

 

 oui non

Stopper votre chute de cheveux ?

 

 oui non

Retrouver plus de cheveux ?

 

 oui non

Pratiquer des soins ?

 

 oui non

Pratiquer une intervention pour obtenir
plus de cheveux ?

 

 oui non
De préférence : chirurgicale non chirurgicale
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

 

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux ?

head_a.jpg (6306 bytes) head_d.jpg (6461 bytes) head_g.jpg (6481 bytes) head_j.jpg (6166 bytes)
head_b.jpg (6362 bytes) head_e.jpg (6273 bytes) head_h.jpg (6422 bytes) head_k.jpg (6221 bytes)
head_c.jpg (6226 bytes) head_f.jpg (6437 bytes) head_i.jpg (6454 bytes) head_l.jpg (5855 bytes)

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